4세대 실비보험 자기부담금 쉽게 이해하기 (돌아기 병원비 기준 정리)

실비 청구했는데 왜 전액이 안 나올까?

돌아기 병원비를 실비로 청구하고 나면
“왜 생각보다 적게 들어왔지?” 하는 순간이 있다.

이번에 청구하면서
4세대 실비보험 구조를 다시 보게 되었고,
자기부담금이 어떻게 적용되는지 정리해 보게 됐다.

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4세대 실비보험이 뭐가 다를까?

현재 가입되는 실손보험은 대부분 4세대다.

이전 세대와 비교했을 때 느낀 점은

• 급여와 비급여 구분이 더 명확하고
• 비급여 이용량에 따라 보험료가 달라질 수 있고
• 일부 비급여 항목은 특약으로 분리되어 있다는 점이었다.

조금 더 구조가 정리된 느낌이었다.

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자기부담금이라는 건 이런 구조였다

실비보험은
병원비를 전액 보장해 주는 보험이 아니라
일정 부분은 내가 부담하는 구조였다.

예를 들어
병원비가 10만원이 나왔다고 해서
10만원을 그대로 돌려받는 것은 아니었다.

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급여와 비급여는 이렇게 다르게 적용됐다

보험사와 약관에 따라 다를 수 있지만
통상적으로는 다음과 같은 구조였다.

✔ 급여 항목

(건강보험이 적용되는 진료)

→ 보통 약 20% 정도는 본인이 부담하는 구조

✔ 비급여 항목

(건강보험이 적용되지 않는 진료)

→ 보통 약 30% 정도는 본인이 부담하는 구조

정확한 비율은
가입 시기와 보험사에 따라 달라질 수 있어
약관 확인은 필요하다.

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통원과 입원은 공제 방식이 달랐다

통원 진료의 경우
일정 금액을 먼저 공제한 뒤
나머지 금액에 대해 보장이 되는 구조가 많았다.

입원은 또 기준이 달라
공제 방식이 조금 다르게 적용되었다.

그래서 소액 진료비는
청구해도 지급액이 적게 느껴질 수 있었다.

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예시로 이해해보면

예를 들어

• 총 병원비 10만원
• 그중 급여 6만원
• 비급여 4만원

이라면,

각 항목에 자기부담 비율이 적용되고
공제 기준이 반영된 뒤
나머지 금액이 지급되는 구조였다.

이걸 알고 나니
“왜 다 안 나오지?”가 아니라
원래 설계가 그렇다는 걸 이해하게 됐다.

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돌아기 병원비에서 확인해 보면 좋았던 부분

돌아기 시기에는

• RSV 검사
• 정밀 바이러스 검사
• 일부 수액 치료

등이 포함되는 경우가 있다.

이런 검사나 치료는
병원이나 검사 방식, 적용 기준에 따라
급여로 처리되기도 하고
비급여로 분류되는 경우도 있었다.

비급여 항목이 포함되면
자기부담 비율이 더 높게 적용될 수 있어
환급액이 생각보다 줄어들 수 있다.

그래서 진료비 세부내역서를 보면
급여와 비급여가 어떻게 나뉘어 있는지
한 번 확인해 보는 게 도움이 됐다.

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비급여 이용량에 따른 보험료 차등

4세대 실비는
비급여 이용량에 따라
다음 해 보험료가 달라질 수 있는 구조다.

비급여를 거의 사용하지 않으면
보험료가 할인될 수 있고,
많이 이용하면 인상될 수 있다.

이 부분은 보험사 안내 기준을
한 번 확인해보는 것이 좋다.

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정리

4세대 실비보험은

• 급여와 비급여를 구분해 보장하고
• 통상 급여 약 20%, 비급여 약 30% 정도를 본인이 부담하며
• 통원과 입원은 공제 기준이 다를 수 있고
• 보험사와 가입 시기에 따라 차이가 있다

이 정도만 알고 있어도
실비 청구 결과를 이해하기 훨씬 수월했다.